Bouwen We Het Nieuwe Ziekenhuis Toch Gewoon Uit De Buurt Van Onze Patiënten?

Concurrentie in zorgland. Als dat maar goed afloopt.

Een nieuw ziekenhuis, maar niet op de plaats waar je denkt. Het waarom verzin je al helemaal niet.

Het is vier oktober en dierendag. Vlak voor ik de snelweg afga kom ik langs het Sint Franciscus ziekenhuis (Franciscus), waarschijnlijk de enige plek in Nederland waar ze met een blikschaar een gat in de vangrails hebben geknipt en vervangen door een slagboom. Handig voor de ambulance.

De heilige Franciscus van Assisi heeft niet alleen meerdere ziekenhuizen op zijn naam – een tweede, het SFG, staat in Rotterdam – hij is ook patroonheilige van de dieren. Dat is vast nog harder werken.

In 2014 fuseert het Roosendaalse Franciscus met de Lievensberg in buurstad Bergen op Zoom en gaan twee prachtige ziekenhuisnamen de kliko in voor het vaag-moderne Bravis ziekenhuis. Die naam is zo slecht gekozen dat tijdens het voorbereiden van dit verhaal ik diverse keren op Bravia – da’s ‘n televisiemerk – zoek.

Bravis, Brabant, ik snap het. Officieel is de naam een samentreksel van brave, het Engelse woord voor dapper en vis, zeg maar kracht in het Latijn. Twee prachtige Nederlandse woorden foetsie voor een wauwelwoord waar niemand ooit de betekenis zonder Wikipedia van doorgrondt. Een oud-collega in het ziekenhuis gaf mensen letterlijk gele kaarten als ze Engelse woorden gebruiken. Toen een beetje vermoeiend, nu denk ik er anders over.

Zelf heb ik jarenlang met veel plezier als controller in het Rotterdamse Maasstad ziekenhuis gewerkt toen het nog MRCZ heette. Ook het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid is een fusieziekenhuis. Binnen tien minuten loop je van het voormalige Claraziekenhuis – naast de oude Kuip – naar het Zuider. Na de fusie is het tijd voor nieuwbouw en de directie van het MCRZ joeg de hele medische wereld van groot-Rijnmond tegen zich in het harnas door te spelen met de naam Ziekenhuis Rotterdam, voor ze uitkwamen bij Maasstad ziekenhuis. Geen slechte keuze overigens zolang je niet probeert te snappen welke rivier er nu echt door Rotterdam stroomt.

Gevecht om patiënten

Voor een buitenstaander is het niet te begrijpen maar ziekenhuizen concurreren hevig. Een stukje is ego. Maar het is vooral logisch. Meer patiënten maakt duurdere investeringen mogelijk. Een MRI scanner van drie miljoen kost bij 1.500 patienten, 2.000 euro per persoon. Bij 2.500 patiënten dalen de kosten naar 1.200 euro. Ook zorgen meer patienten voor extra ervaring en aanvullende specialismes. Dat is een zichzelf herhalend patroon met als bonus dat patiënten in de toekomst vaak ook bij andere aandoeningen terugkomen. Dan moet je wel keuze hebben, zoals in Rotterdam.

Na een ziekenhuisfusie zie je meestal verwarring bij de vier p’s, beter bekend als de p&p&p&P van de zorg. De eerste twee laten zich raden, patiënten en personeel. De derde kun je ook nog gissen, de politiek wil tenslotte altijd iets over iets zeggen, kennis en kunde niet vereist. Kom daar maar eens om in een ziekenhuis. De vierde P is meer voor ingewijden: de plaats. Waar komt ons nieuwe ziekenhuis?

Na de fusie komt de volgende logische stap, er wordt voorgesorteerd op mogelijke nieuwbouw. Schaalvergroting om de beste kwaliteit zorg te bieden, het klinkt allemaal zo begrijpelijk. Sommige specialismen zitten links van het spoorlijn, de rest tien minuten lopen verderop. Het wordt een ander verhaal als tien minuten, 15 kilometer hemelsbreed zijn.

Toen de schoonmoeder van mijn broer vorig jaar in het ziekenhuis belandde werd dat Bergen op Zoom. Wat is 15 kilometer? Naar beneden afgerond? Hemelsbreed? Tenzij het om iemand in kritieke toestand gaat en je wekenlang meerdere malen per dag op en neer moet rijden tussen twee steden. Even naar ons Ma, zelf moederen met je eigen dochter en hup weer een rondje. Dan wordt het best veel.

Tegenwoordig is er een nieuwe systematiek maar vroeger was het aantal eerste polibezoeken de belangrijkste indicatie voor de grootte van een ziekenhuis. Een epb is niet meer dan de eerste keer dat een man – of vrouw – bij de dokter komt met een klacht. Ga je zowel naar de dermatoloog als de orthopeed dan zijn dat twee epb’s, de behandelingen staan los van elkaar.

In 2013 wandelen 99.000 nieuwe patiënten de poorten van het Franciscus in Roosendaal binnen. Bij de buren op de Lievensberg zijn dat er 85.000. Beide ziekenhuis zijn kleiner dan gemiddeld en één ziekenhuis is aantrekkelijk vanwege de schaalgrootte. Enig probleem, waar komt dat nieuwe bouwwerk? In Bergen op Zoom wordt nu al geklaagd over het op- en neer rijden naar Roosendaal als je hoogzwanger bent.

Locatie, locatie, locatie

Natuurlijk is er altijd een derde optie, in het midden. “Kijk naar links en u ziet kilometers koeien tot aan Bergen op Zoom. Naar rechts ziet u kilometers koeien tot aan Roosendaal.” Zelfs een boer uit Brabant trapt daar niet in. Een ziekenhuis moet ook goed bereikbaar zijn met het openbaar vervoer. Dan worden de consequenties van de fusie glashelder. Een van beide steden zal zonder grote-mensenziekenhuis komen te zitten. Kijk naar de kaart en Roosendaal is de logische verliezer. Bergen op Zoom ligt immers centraler, zeker als je patiënten die vanuit Tholen, een van de Zeeuwse eilanden moeten komen, meerekent.

De generaals van het Bravis hebben een andere, geheime kaart. De Zeeuwse ziekenhuizen zijn ver weg. Ook wonen er weinig mensen tussen de Zeeuwse en het meest westelijke ziekenhuis van Noord-Brabant. Het zorgterritorium is in het noorden afgebakend door de rivieren. Hemelsbreed zegt tenslotte ook niet alles. De zuidgrens is letterlijk de grens. Het gevaar komt uit het oosten denk men. In Breda staat ook een fusieziekenhuis en dat is gigantisch. Met een kwart miljoenen epb’s per jaar is het Amphia het grootste algemene ziekenhuis van Nederland. De naam is wel even suf.

Wil het Bravis-management haar ambitie verwezenlijken dan heeft het nieuwe aanwas nodig. Die vind je wel in het oosten, maar niet in het westen. Daar hebben ze geen keus. Halverwege Breda en Roosendaal, maar per ongeluk toch erg dichtbij Breda, ligt Etten-Leur. De plaats van 44.000 inwoners is niet te versmaden klandizie voor een ziekenhuis waar de ene poot, Bergen op Zoom 51.000 inwoners heeft en Roosendaal 66.000. Natuurlijk moet je daar nog wat omliggende dorpen bijtellen plus een stukje Zeeland zoals Tholen.

Misschien is het te klein. Het kan ook zijn dat het stadje pech heeft tussen twee vuren in te zitten. Feit is dat Etten-Leur geen volwaardig ziekenhuis heeft waar je opgenomen kunt worden. Dan moet je naar Roosendaal of Breda, afhankelijk van welke buitenpoli je binnenloopt. Daar heeft de stad er zelfs twee van en de vraag is of het daar zo blij mee moet zijn. Buitenpoli’s zijn bedoeld om eenvoudige zorg dichterbij te brengen, maar in de ziekenhuisstrategie zijn het vooruitgeschoven pionnen.

Hoeveel klandizie zo’n buitenpoli oplevert weet ik niet. Verplaats het ziekenhuis 15 kilometer in de verkeerde richting en je verliest klanten die wel een kant opkunnen. Vanwege de heftige concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen om meer patiënten is mijn gedachte van het begin af aan geweest dat de nieuwbouw van 300 miljoen in Roosendaal komt en niet Bergen op Zoom. Een paar maanden geleden is de knoop doorgehakt en Bergen op Zoom verliest inderdaad. De nieuwbouw komt in Roosendaal en het voormalige Markiezaat krijgt een polikliniek.

Concurrentie in woord en beeld

Dat de keuze voor Roosendaal ook op argumenten berust die niet genoemd worden, blijkt uit de kaart van het verzorgingsgebied die tijdens de bekendmaking getoond wordt. Toen ik ‘m zag moest ik meteen denken aan de kaart van de Zuid-Chinese zee, zoals ingetekend door de Volksrepubliek. “Alles is van ons tot we op een onmogelijk te negeren grens stoten.”

Open dan meteen een buitenpoli in Breda. (Afbeelding: Bravis ziekenhuis via BNdeStem.)

Op de kaart zie je westgrens tegen Breda aanliggen. Niet echt logisch als je bedenkt dat het Bredase Amphia voor de lokale bevolking recht voor de deur ligt. Heeft meer specialismen onder haar dak, waarom zou je 25 kilometer verderop naar Roosendaal gaan? De kaart laat ook zien dat Etten-Leur vrijwel tegen Breda aanligt. Het voordeel van die absurde grens is dat Roosendaal op de kaart een logische keuze lijkt. Als je een beetje analytisch flexibel bent, kun je daarmee zelfs een Bravis polikliniek verantwoorden in Etten-Leur. Door de kaart lijken de afstanden tot het midden vanuit de Zeeuwse eilanden zoals Tholen ineens een stuk redelijker.

De beide leden van de Raad van Bestuur denken duidelijk dat de race gelopen is, voor de onthulling doen ze geen moeite zich in hun beste kloffie op te doffen.

Een tweede aanwijzing dat het concurrentiemotief een belangrijke rol in de keuze voor Roosendaal speelt komt begin juni. Bestuursvoorzitter Hans Ensing van Bravis wil dat het oude ziekenhuis een woonbestemming krijgt. Ja, de McDonalds ziet ook het liefst Burger King afgebroken en vervangen door een kinderboerderij. De gemeente houdt alle opties open, inclusief zorg. Tijdens een gesprek tussen gemeente en ziekenhuis zegt Ensing ‘Als de zorgbestemming blijft, dan breek ik het ziekenhuis tot de laatste steen af.’ Het hoge woord is eruit.

Een ziekenhuis afbreken is niet alleen kapitaalvernietiging, het is ook erg duur. De grond is meestal vervuild en heel licht radioactief na een halve eeuw rontgenfoto’s. Da’s een dure grap.

Niets illustreert beter het dilemma waar het ziekenhuis zich in bevindt beter dan die opmerking. Het Bravis heeft een onoplosbaar strategisch probleem en de directie weet het. Overigens is maar de vraag hoeveel ruimte het Bravis krijgt van de zorgverzekeraars om vrijelijk te beslissen over de plaats van het nieuwe ziekenhuis. Mopperende belastingbetalers schuiven de schuld op marktwerking in de zorg, maar concurrentie is er ook zonder marktwerking. Ze is dan alleen minder zichtbaar, net als de rol van de zorgverzekeraars.

Over dat strategische probleem binnenkort meer. De race is nog niet gelopen.

Kopfoto gemaakt door Camilo Jimenez, gevonden op Unsplash. Afbeelding is bewerkt.

Post.NL Mag Best Failliet

Het algemeen belang smeekt er zelfs om.

Het vervolg op deel twee van de Post.NL saga: “deze postzegel vernietigt zichzelf over vijf seconden.”

Londen! Vrijdagmiddag zes uur thuis! Thuis na een te lange week alleen. Whatsapp is ook niet alles. Van achter naar voren flitst verder door mijn hoofd: Harry Potter, King’s Cross station, kanaaltunnel en om twee uur de trein van Den Haag HS naar Brussel. De kanaaltunnel is een private onderneming die een bom duiten heeft gekost en het begin van Ter Land (kanaaltunnel), Ter Zee (veerboot) en In de Lucht (vliegtuig).

Zakelijk gezien is de kanaaltunnel geen superinvestering De bouw kost 13 miljard pond (Engels) omgerekend naar 2015. Klinkt als een koopje wanneer je bedenkt dat de laatste persoon die over land van Europa naar de Britse eilanden loopt, 8.000 jaar geleden leeft. Ter vergelijking de Amsterdamse Noord-Zuid metrolijn die in 2018 opengaat, kost drie miljard euro.

Toch dreigt de Tunnel een paar jaar geleden kopje onder te gaan. Een van de wildste reddingsplannen is de concessie verlengen tot 1.000 jaar. De Tunnel is gebouwd volgens het principe wat je bouwt is een tijdje van jou, daarna moet je het aan de overheid geven. Die termijn is na verlenging uiteindelijk op 65 jaar gezet.

Vliegtuigmaatschappijen en veerboten raken in paniek. Niet vanwege die 1.000 jaar, dat is een economisch gezien krankzinnig plan, maar door de kans op faillissement van de Kanaaltunnel. Treinen en auto’s blijven toch wel door de tunnel rijden. De concurrentie vreest de veel lagere prijzen van de nieuwe eigenaar die verlost is van de schuldenlast. Zover is het nooit gekomen en mijn goedkoopste enkeltje Londen kost nog altijd 49 euro tegen 19 met het vliegtuig. Vliegschaamte duurt nog wel even.

Post.NL is net de Kanaaltunnel, failliet of niet, de dienstverlening gaat door. Postzegels zijn zo duur dat mensen ze mijden. Toch mag Post.NL haar enige concurrent Sandd overnemen. Zonder tegenstrever rijzen de prijzen binnenkort de pan uit en het onvermijdelijke einde komt nog sneller. Laat die toko toch failliet gaan.

Dat is iets te kort door de bocht. Eigenlijk bedoel ik, laat Post.NL toch lekker op eigen benen staan. Geef ze de ruimte om postzegels net zo duur te maken als ze willen, dan zijn ze binnen de kortste keren failliet. Marktwerking is beter dan u denkt. Niet meteen roepen hoe zielig het is voor de investeerders, er zullen weinig professionals zijn die het aandeel Post.NL lange tijd in portefeuille houden.

Tijdens mijn studie belegt een vriend al zijn geld in DAF, een Nederlandse autofabrikant. Niemand heeft medelijden als hij zijn kapitaal verliest. Hetzelfde geldt voor mensen die aan hun water voelen dat ze een klapper gaan maken met Post.NL. Dat zijn gokkers. Heb jij wel eens medelijden gehad met iemand die een staatlot koopt en niet de hoofdprijs wint? Ik bedoel maar.

Zonder voorrechten en privileges valt Post.NL binnen de kortste keren om. Medelijden met het personeel hoef je niet te hebben. De CEO van Post.NL, Herna Verhagen, verdient circa 1,5 miljoen per jaar. Post.NL is de laatste tijd veel in het nieuws omdat ze mensen niet rechtstreeks in dienst neemt maar via onderaannemers. Contractanten krijgen het minimum- in plaats van het CAO-loon. Het faillissement van Post.NL biedt de wetgever een mooie gelegenheid om dat recht te zetten.

Ongetwijfeld laat de overheid Post.NL verder sukkelen en ons meer belasting betalen. Maar laten we het dan alsjeblieft over een ding eens zijn. Een beursgenoteerd bedrijf dat zonder een duwtje in de rug van de overheid omvalt, moet haar CEO geen 1,5 miljoen betalen maar maximaal 180.000 euro volgens de Balkenende norm. De meeste mensen kunnen daar prima van leven, zeker als je jarenlang miljoenen hebt opgestreken als baas van de Titanic.

Kopfoto gemaakt door Jason Roberts, gevonden op Unsplash. Afbeelding is bewerkt.

Deze Postzegel Vernietigt Zichzelf Over 5 Seconden

Nogmaals: verkoop Sandd aan de Belgische Post.

Post.NL wil niet overgenomen worden door BPost. Post.NL wil wel ons belastinggeld zodat bedrijven ons goedkoop post kunnen sturen. De concurrentiewaakhond verbiedt Post.NL Sandd over te nemen maar de staatssecretaris keurt het toch goed. Het fusiebedrijf wordt monopolist op de Nederlandse markt. Het is economisch gezien een onverstandig politiek besluit.

Vervolg op deel een: De Wet van Vraag & Aanbod Past op een Postzegel

Het is de meest trieste politieke daad sinds tijden. De minister beslist dat hij geen verblijfsvergunning meer aan asielzoekers in schrijnende gevallen mag toekennen. Die verantwoordelijkheid wordt naar beneden geschopt naar de directeur van de IND. Als jij degene bent die beslist aan wie je de radiactieve aardappel toeschuift, kun je nooit je handen in onschuld wassen. Politiek comfortabel is het wel.

Volgt de politiek die logica ook maar als het oordeel van de experts niet bevalt. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) zorgt voor gezonde concurrentie en laat de markt zijn werk doen, zodat consumenten en bedrijven waar voor hun geld krijg. Om die reden heeft de ACM de fusie tussen Post.NL en Sandd verboden. Een logische en verstandige keuze die de politiek niet bevalt en dus gebruikt staatssecretaris Mona Keijzer (CDA, Economische Zaken en Klimaat) haar discretionaire bevoegdheid om de fusie toch goed te keuren. Die vrijheid heeft de politiek wel voor zichzelf behouden.

Het aantal mitsen en maren is een goede indicatie van hoe slecht een politiek besluit is. Mitsen en maren van slapstick-kwaliteit gelden daarbij als winstverdubbelaar.

De ACM verbiedt de fusie omdat daarmee de concurrentie op de postmarkt verdwijnt en de postzegel nog duurder wordt. Daar heeft staatssecretaris Tom Poes een list voor bedacht. “De postzegelprijs mag niet harder stijgen dan de daadwerkelijke hiervoor gemaakte kosten.” Kosten zijn kosten, vanaf nu komt de postbode die drie brieven ook in uw stad met zijn lease-Ferrari brengen. Ferrari’s zijn tenslotte ook rood. Omdat de kosten exploderen moet de prijs van een postzegel wel omhoog.

Mochten er dan nog teveel mensen zijn die post versturen en de winst van Post.NL maar opkrikken en opkrikken, nog een staats-oekaze die alle problemen oplost: “een rendementsplafond van 9 procent op de Nederlandse postdienstverlening.” Als dat zo goed voor de klanten is, waarom stijgt het aandeel Post.NL dan ineens op de beurs?

Laten we voor het gemak stellen dat Ferrari leverproblemen heeft – er zijn alleen oranje bolides beschikbaar – en de postbezorging voorlopig nog op de fiets gaat, zelfs dan zegt maximaal negen procent winst niets. Als succesvol bedrijfsadviseur (bel nu 0900-DLBRT) is mijn eerste advies, schaf een Chinese drakenstoeterij aan. Zijn die uitverkocht, dan koop je een verlieslijdende buitenlandse spoorwegmaatschappij. Je collega subsidiestuurder bij de NS heeft nog wel een paar tips. Vervolgens ga je met geldstromen schuiven tot niemand het meer begrijpt. Even rekenen en slechts vier procent rendement op de binnenlandse activiteiten, dus de prijs van de postzegel moet echt omhoog. En natuurlijk het salaris van de CEO want de markt is dermate uitdagend en dynamisch dat we haar/hem anders niet behouden.

Het enige wat je niet moet doen, is zelf nadenken, anders gebeuren er ongelukken. Bel altijd 0900-DLBRT! Ik zie het al gebeuren dat je denkt slimmer te zijn dan 0900-DLBRT en zegt dat de problemen bij je buitenlandse avonturen zo groot zijn (0900-DLBRT adviseert de term “uitdagingen”) dat je geen tijd hebt om ook naar de Nederlandse tak van je multinational te kijken en dus meer salaris wil. Je kunt ook te hebberig zijn. Niet doen, je draait oorzaak en smoes om. Bel eerst 0900-DLBRT, niet zelf nadenken, daar zijn wij voor.

Goed, de strenge voorwaarden van de overheid zijn dus dat alle gemaakte kosten aan de consument doorgerekend mogen worden én dat Post.NL maximaal meer winst mag maken dan de meeste bedrijven. Alles zodat “de postbezorging betaalbaar, beschikbaar en betrouwbaar blijft in een sterk krimpende markt.”

Betaalbaar en krimpende markt, dat bijt elkaar. Heeft iets met vaste kosten te maken en die liggen Post.NL nogal zwaar op de maag. Betaalbaar en geen concurrentie trouwens ook, maar die term laat de staatssecretaris wijselijk weg uit het persbericht.

Over dat betrouwbaar moet je trouwens nog iets weten. De wet werkt noodzakelijk met fabeltjes, genaamd ficties. Een brief verstuurd met Post.NL wordt geacht te zijn bezorgd, die fictie geldt niet voor andere postbezorgers. Misschien moeten we het fictieve postrecht jaarlijks aan de hoogste bieder verkopen. Oh wacht er is geen concurrentie voor Post.NL meer.

Je kunt je trouwens afvragen of die brief echt aankomt als een bedrijf zo de weg kwijt is als Post.NL. Nieuwsgierig naar de getallen, sla ik het jaarverslag 2018 open. Het lijkt wel een kleurplaat en niet de verstandigste. Misschien is het beter om Post.NL failliet te laten gaan. Daarover meer in deel drie.

Nog drie cent en dan is een internationale (liefdes)brief vanuit Duitsland net zo duur als een binnenlandse postzegel in Nederland. – Kopfoto gemaakt door Markus Spiske, gevonden op Unsplash.